TRASTORNOS DEL SUEÑO

Los trastornos del sueño están divididos en cuatro grandes apartados según su posible etiología. Los trastornos primarios del sueño son aquellos que no tienen como etiología ninguno de los siguientes trastornos: otra enfermedad mental, una enfermedad médica o una sustancia. Estos trastornos del sueño aparecen presumiblemente como consecuencia de alteraciones endógenas en los mecanismos del ciclo del sueño-vigilia, que a menudo se ven agraviadas por factores de condicionamiento. A su vez, estos trastornos se subdividen en disomnias (cantidad, calidad y horarios de sueño) y en parasomnias (acontecimientos o conductas anormales asociadas al sueño, a sus fases específicas o a los momentos de transición sueño-vigilia)

DISOMNIAS

Las disomnias son trastornos primarios del inicio o el mantenimiento del sueño o de la somnolencia excesiva, que se caracterizan por un trastorno de la cantidad, la calidad y el horario del sueño. 

INSOMNIO PRIMARIO

La característica esencial del insomnio primario es la dificultad para iniciar o mantener el sueño, o la sensación de no haber tenido un sueño reparador durante al menos 1 mes, que provoca un malestar clínicamente significativo o un deterioro laboral, social o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. Esta alteración no aparece exclusivamente en el transcurso del otro trastorno del sueño u otro trastorno mental y no es debida a los efectos fisiológicos directos de una sustancia o de una enfermedad médica.

Este trastorno se suele asociar con un aumento del nivel de alerta fisiológica y psicológica durante la noche, junto a un condicionamiento negativo para dormir. La preocupación intensa y el malestar por la imposibilidad de dormir bien pueden generar un círculo vicioso: cuanto más intenta el individuo dormir, más frustrado y molesto se encuentra y menos duerme. Estar acostado en una cama en la que la persona ha pasado a menudo noches sin dormir puede producir frustración y activación condicionada. Por el contrario, el individuo puede dormirse más fácilmente  cuando no lo intenta (mientras ve la tv, maneja o lee).

HIPERSOMNIA PRIMARIA

La característica esencial de la hipersomnia primaria es una somnolencia excesiva durante al menos 1 mes, evidenciada tanto por episodios prolongados de sueño como por episodios de sueño diurno que se producen prácticamente cada día. La somnolencia excesiva deber ser suficiente gravedad como para provocar malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. No aparece exclusivamente en el transcurso de otro trastorno del sueño o de otro trastorno mental, ni se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia o de una enfermedad médica. 

En los individuos con hipersomnia primaria la duración del episodio de sueño más largo oscila entre 8 y 12 horas, y se acompaña de problemas a la hora de levantarse. La calidad real del sueñonocturno es normal. La somnolencia excesiva durante las horas habituales de vigilia toma la forma de siestas intencionadas o de episodios de sueños inadvertidos, Las determinaciones objetivas demuestran una somnolencia fisiológica aumentada. Las siestas durante el día tienden a ser relativamente largas, a menudo duran 1 hora o más.

NARCOLEPSIA

La característica esencial de la narcolepsia es la aparición recurrente e irressistible de sueño reparador, cataplejía e intrusiones recurrentes de elementos característicos de la fase REM en el período de transición entre el sueño y la vigilia. La somnolencia del individuo disminuye típicamente tras el ataque de sueño y sólo reaparece varias horas después. Los ataques de sueño han de ocurrir diariamente en un período de al menos 3 meses para poder establecer el diagnóstico, aunque la mayoría de los individuos manifiesta haber padecido ataques de sueño durante muchos años antes de solicitar ayuda terapéutica. 

Aproximadamente el 20-40% de los individuos con narcolepsia presenta asimismo imágenes que recuerdan mucho los sueños justo antes de quedarse dormidos (alucinaciones hipnagógicas) o justo después de despertarse (alucinaciones hipnopómpicas). La mayor parte de las alucinaciones relacionadas con el sueño son de carácter visual e incorporan elementos del entorno real. Por ejemplo, estos individuos describen la aparición de objetos a través de grietas en la pared o imágenes (sensación de estar volando).

TRASTORNO DEL SUEÑO RELACIONADO CON LA RESPIRACIÓN 

La característica esencial de este trastorno es una desestructuración del sueño que da lugar a somnolencia excesiva o menos frecuente a insomnio, y que se considera secundaria a alteraciones de la ventilación durante el sueño (apnea del sueño o hipoventilación alveolar central). Esta desestructuración del sueño no se explica mejor por la presencia de un trastorno mental y no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia o de una enfermedad médica que produzca síntomas relacionados con el sueño a través de un mecanismo independiente de la ventilación anormal.

En estos individuos, el insomnio, los despertares frecuentes y el sueño no reparador constituyen motivos de consulta menos frecuentes que la somnolencia diurna en individuos aquejan dificultad para respirar en posición supina o al dormir. Entre las alteraciones respiratorias que tienen lugar durante el sueño en este trastorno se incluyen las apneas, hipoapneas, e hipoventilación. Se han descrito 3 formas de trastorno del sueño relacionado con la respiración: síndrome de apnea obstructiva del sueño, síndrome de apnea central del sueño y síndrome de hipoventilación alveolar central.

TRASTORNO DEL RITMO CIRCADIANO

La característica esencial de este trastorno del ritmo circadiano es la presencia persistente o recurrente de un patrón de sueño desestructurado que obedece a una alteración de la función del sistema de horario circadiano o a una mala sincronización entre el sistema circadiano endógeno de sueño-vigilia del individuo, por una parte, y las exigencias exógenas de espaciamiento y duración del sueño. A diferencia de otros trastornos de sueño primarios, el trastorno de ritmo circadiano no responde a una disfunción de los mecanismos generadores de sueños y vigilia.

El diagnóstico de trastorno del ritmo circadiano debe reservarse para cuadros clínicos en los que el individuo presenta malestar clínicamente significativo o deterioro social o laboral a consecuencia del trastorno del sueño. La capacidad de estos individuos a adaptarse a los cambios y requerimientos circadianos muestra amplias variaciones. Muchos de los individuos que presentan el trastorno del ritmo circadiano no solicitan ayuda terapéutica y no tienen síntomas lo suficientemente intensos como para permitir un diagnóstico.

PESADILLAS

La característica esencial de este trastorno es la aparición repetida de sueños terroríficos que despiertan al individuo, pasando éste a un estado totalmente vigil. Los sueños terroríficos o la interrupción sistemática del descanso nocturno provocan un malestar clínicamente significativo o un deterioro social o laboral. Este diagnóstico no debe efectuarse si las pesadillas aparecen exclusivamente en el trasncurso de otro trastorno mental o se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia o de una enfermedad médica.

Las pesadillas toman la forma típica de un sueño largo y elaborado que provoca una intensa ansiedad o terror. El contenido de estos sueños suele centrarse en peligros físicos inminentes para el individuo (persecuciones, ataques, heridas). En otros casos el peligro percibido puede ser más sutil, por ejemplo, fracasos personales o situacionales. Las pesadillas aparecen después de experiencias traumáticas pueden recrear una escena original, si bien la mayoría de ellos no hacen referencia a acontecimientos reales.

TERRORES NOCTURNOS

La característica esencial de este trastorno es la aparición repetida de teroores nocturnos, es de cir, despertares bruscos que suelen estar precedidos por gritos o lloros de angustia. Los terrores nocturno suelen hacer acto de presencia durante el primer tercio del sueño y prolongarse por espacio de 1.10 min. Estos episodios se acompañan de activación vegetativa y manifestaciones de comportamiento de miedo intenso. Durante el episodio, es difícil despertar o calmas al individuo. De todas formas, si éste consigue despertarse, no recuerda nada del contenido de terror o bien sólo imágenes fragmentadas y aisladas. Al levantarse por la mañana, es típica la amnesia sobre lo acontecido durante la noche. Los terrores nocturnos muestras una disminución significativa en el individuo en el ámbito social o laboral o de otras áreas importantes del individuo. No deben diagnosticarse terrores nocturnos si estos episodios son producidos por respuestas fisiológicas directo a sustancias o de una enfermedad médica. Los terrores nocturnos también se denominan terrores del sueño o pavor nocturnus.

SONAMBULISMO

La característica esencial del sonambulismo es la existencia de episodios repetidos de comportamientos motores complejos que se inician durante el sueño y que implican que el individuo se levante de la cama y empiece a andar. Los episodios de sonambulismos suceden durante las fases de sueño con actividad EEG lenta y, por lo tanto, suelen aparecer en el primer tercio de la noche. Durante estos episodios el individuo presenta una disminución del estado vigil y de la reactividad a los estímulos, mirada fija y perdida, y una ausencia relativa de respuesta al diálogo o a los esfuerzos que emprenden los demás para despertarlo.

TRASTORNO DEL SUEÑO DEBIDO A UNA ENFERMEDAD MÉDICA

La característica esencial de este trastorno es la presencia de alteraciones prominentes del sueño que revisten la suficiente gravedad como para merecer una atención clínica independiente y que se consideran secundarias a los efectos fisiológicos directos de una enfermedad médica. Entre los síntomas que caracterizan este trastorno cabe citar insomnio, hipersomnia, parasomnia o una combinación de todos ellos. Para efectuar el diagnóstico de trastorno de sueño debido a una enfermedad médica debe haber una historia clínica, exploración física  y unos hallazgos de laboratorio que confirmen que la alteración es una consecuencia fisiológica directa de una enfermedad médica.