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 TRICOTILOMANÍA

La característica esencial de la tricotilomanía es el arrancamiento recurrente del cabello que da lugar a una pérdida perceptible de pelo. Puede haber arrancamiento del pelo en cualquier región del cuerpo donde éste crezca, pero los sitios mas frecuentes son la cabeza, las cejas y las pestañas. El arrancamiento de pelo puede ocurrir en episodios breves distribuidos a través del día o en menor frecuencia, pero de forma sostenida, continuar durante horas. Los episodios de arrancamiento del pelo aparecen en estados de relajación y distracción, pero pueden presentarse en momentos de estrés. En algunos sujetos la tensión no precede necesariamente al acto, sino que va asociada al intento de resistir la necesidad. Hay gratificación, bienestar o sensación de liberación cuando se ha arrancado el cabello. Algunas personas experimentan una sensación de hormigueo en la cabeza que es aliviada al arrancar el cabello. No hay que diagnosticar el trastorno de tricotilomanía si el arrancamiento de cabello se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental o debido a una enfermedad médica.

Deben considerarse otras causas de alopecia en las personas que niegan arrancarse el pelo. No se debe realizar el diagnóstico de tricotilomanía si el trastorno se explica por otro trastorno mental. El arrancamiento de pelo repetitivo de distinguirse a la compulsión, característica del trastorno obsesivo-compulsivo. En este trastorno los comportamientos repetitivos son efectuados en respuesta a una obsesión o de acuerdo con unas reglas que pueden ser aplicadas de forma rígida. No se establecerá un diagnóstico adicional de trastorno de movimientos estereotipados si el comportamiento repetitivo se limita al arrancamiento del pelo. La alopecia provocada en la tricotilomanía debe distinguirse del trastorno facticio con predominio de signos y síntomas físicos, en el que hay un propósito de asumir el papel de enfermo. 

CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE TRICOTILOMANÍA

1.- Arrancamiento del propio pelo de forma recurrente

2.- Sensación de tensión creciente inmediatamente antes del arrancamiento de pelo o cuando se intenta resistir la práctica de ese comportamiento

3.- Se produce placer al arrancarse el cabello

4.- La alteración no se explica mejor por la presencia de otro trastorno

5.- La alteración causa malestar clínicamente, social, laboral o de otras áreas importantes del sujeto

 JUEGO PATOLÓGICO

La característica esencial del juego patológico es un comportamiento de juego, desadaptativo, persistente y recurrente, que altera la continuidad de la vida personal, familiar o profesional. No debe realizarse el diagnóstico si el comportamiento de juego se explica mejor por la presencia de un episodio maníaco. El individuo puede estar preocupado por el juego. Muchos individuos afectados por el juego patológico dicen que buscan acción, mas que dinero. Al aumentar sus apuestas o magnificar los riesgos consiguen producir y mantener los niveles de excitación deseados. Los individuos con el trastorno de juego patológico continúan a menudo jugando a pesar de los repetidos esfuerzos para controlar, disminuir o detener su comportamiento.

El juego patológico debe distinguirse del juego social y del juego profesional. El juego social tiene lugar entre amigos o compañeros y su duración es limitada, con pérdidas aceptables que se han determinado previamente. En el juego profesional los riesgos son limitados y la disciplina es central. Algunos individuos presentan problemas asociados al juego que no cumplen todos los criterios para el juego patológico. La pérdida de juicio crítico y el juego excesivo pueden aparecer durante un episodio maníaco. Debe establecerse un diagnóstico adicional de juego patológico sólo si el comportamiento de juego no se explica mejor por la presencia del episodio maníaco. Por otra parte, durante el atracón de juego un individuo afectado de juego patológico puede presentar un comportamiento que se parece a un episodio maníaco. Sin embargo, una vez que el individuo se ha alejado del juego, estos rasgos maniformes desaparecen. Los problemas con el juego pueden darse en individuos con trastorno antisocial de la personalidad y, si se cumplen los criterios para ambos trastornos, deben diagnosticarse los dos.

CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE JUEGO PATOLÓGICO

1.- Preocupación por el juego 

2.- Necesidad de jugar con cantidades crecientes de dinero para conseguir el grado de excitación deseado

3.- Fracaso repetido de los esfuerzos para controlar, interrumpir o detener el juego

4.- Irritabilidad al intentar interrumpir el juego

5.- El juego se utiliza como estrategia para evadir  problemas o la disforia 

6.- Después de perder el dinero el siguiente día será una nueva oportunidad para recuperarlo

7.- Se engaña a los miembros de la familia para ocultar el grado de implicación

8.- Se cometen actos ilegales para financia el juego

9.- Se han arriesgado o perdido relaciones interpersonales, trabajo y oportunidades debido al juego

PIROMANÍA

La característica esencial de la piromanía es la presencia de múltiples episodios de provocación de incendios de forma deliberada e intencionada. Los individuos con este trastorno experimentan tensión o activación emocional antes de provocar el incendio. Existe una fascinación por, un interés en, una curiosidad acerca del fuego. Las personas con este trastorno son a menudo vigilantes regulares del fuego en sus vecindarios, pueden provocar falsas alarmas y ser apreciados por las instituciones,, el equipo y el personal asociado con la extinción de incendios. A veces pasa tiempo en el departamento de extinción de incendios local, provocan incendios para relacionarse con el departamento de bomberos e incluso se convierten en bomberos voluntarios. Las personas con este trastorno siente placer al encender fuego, presencian eventos devastadores o participan en sus consecuencias. El incendio no se genera por ganancia económica, como expresión de una ideología sociopolítica. No se establece el diagnóstico de piromanía si el comportamiento se explica mejor por la presencia de un trastorno disocial o antisocial de la personalidad.

SÍNTOMAS

Los sujetos con piromanía pueden hacer considerables preparativos para provocar un incendio. Pueden ser indiferentes a las consecuencias del fuego sobre la vida o la propiedad, o bien obtener satisfacción con la destrucción de una propiedad. Los sujetos que impulsivamente provocan incendios presentan a menudo una historia actual o pasada de dependencia o abuso de alcohol.

CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE PIROMANÍA

1.- Provocación deliberada e intencionada del incendio

2.- Tensión o activación emocional antes del acto

3.- Fascinación o atracción por el fuego y su contexto situacional.

 CLEPTOMANÍA

La característica esencial de la cleptomanía es la dificultad recurrente para controlar los impulsos de robar cualquier objeto, aun no sea necesarios para el uso personal o por su valor económico. El individuo experimenta una sensación de tensión creciente antes del robo, seguida de bienestar, gratificación o liberación cuando lo lleva a acabo. El robo no se comete para expresar cólera o por venganza, ni aparece como consecuencia de una idea delirante o una alucinación y no se explica mejor por la presencia de un trastorno disocial, un episodio maníaco o un trastorno antisocial de la personalidad. Los objetos son robados a pesar de que tengan poco valor para el individuo, que tendría medios para adquirirlos y que con frecuencia se desprende de ellos o no los usa. A veces el individuo acumula los objetos robados o los devuelve inesperadamente. Aunque las personas con este trastorno evitarán robar cuando sea probable un arresto inmediato. El robo se lleva a cabo sin la asistencia o colaboración de otras personas.

 SÍNTOMAS

Los individuos con cleptomanía experimentan el impulso de robar y son conscientes de que se trata de un robo que no tiene sentido. Con frecuencia, la persona teme ser arrestada y se siente deprimida o culpable de los robos. Las compras compulsivas, así como los trastornos del estado de ánimo, ansiedad, conducta alimentaria, personalidad pueden estar asociados con la cleptomanía. Esto genera problemas legales, familiares, profesionales y personales.

CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE CLEPTOMANÍA

1.- Dificultad recurrente para controlar los impulsos de robar objetos que no son necesarios para el uso personal o por su valor económico

2.- Sensación de tensión creciente inmediatamente antes de cometer el robo

3.- Bienestar, gratificación o liberación en el momento de cometer el robo

4.- El robo no se comete para expresar cólera o venganza y no es en respuesta a una idea delirante o a una alucinación 

5.- El robo no se explica por la presencia de una trastorno disocial, un episodio maníaco o un trastorno antisocial de la personalidad

 TRASTORNOS DEL SUEÑO

Los trastornos del sueño están divididos en cuatro grandes apartados según su posible etiología. Los trastornos primarios del sueño son aquellos que no tienen como etiología ninguno de los siguientes trastornos: otra enfermedad mental, una enfermedad médica o una sustancia. Estos trastornos del sueño aparecen presumiblemente como consecuencia de alteraciones endógenas en los mecanismos del ciclo del sueño-vigilia, que a menudo se ven agraviadas por factores de condicionamiento. A su vez, estos trastornos se subdividen en disomnias (cantidad, calidad y horarios de sueño) y en parasomnias (acontecimientos o conductas anormales asociadas al sueño, a sus fases específicas o a los momentos de transición sueño-vigilia)

DISOMNIAS

Las disomnias son trastornos primarios del inicio o el mantenimiento del sueño o de la somnolencia excesiva, que se caracterizan por un trastorno de la cantidad, la calidad y el horario del sueño. 

INSOMNIO PRIMARIO

La característica esencial del insomnio primario es la dificultad para iniciar o mantener el sueño, o la sensación de no haber tenido un sueño reparador durante al menos 1 mes, que provoca un malestar clínicamente significativo o un deterioro laboral, social o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. Esta alteración no aparece exclusivamente en el transcurso del otro trastorno del sueño u otro trastorno mental y no es debida a los efectos fisiológicos directos de una sustancia o de una enfermedad médica.

Este trastorno se suele asociar con un aumento del nivel de alerta fisiológica y psicológica durante la noche, junto a un condicionamiento negativo para dormir. La preocupación intensa y el malestar por la imposibilidad de dormir bien pueden generar un círculo vicioso: cuanto más intenta el individuo dormir, más frustrado y molesto se encuentra y menos duerme. Estar acostado en una cama en la que la persona ha pasado a menudo noches sin dormir puede producir frustración y activación condicionada. Por el contrario, el individuo puede dormirse más fácilmente  cuando no lo intenta (mientras ve la tv, maneja o lee).

HIPERSOMNIA PRIMARIA

La característica esencial de la hipersomnia primaria es una somnolencia excesiva durante al menos 1 mes, evidenciada tanto por episodios prolongados de sueño como por episodios de sueño diurno que se producen prácticamente cada día. La somnolencia excesiva deber ser suficiente gravedad como para provocar malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. No aparece exclusivamente en el transcurso de otro trastorno del sueño o de otro trastorno mental, ni se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia o de una enfermedad médica. 

En los individuos con hipersomnia primaria la duración del episodio de sueño más largo oscila entre 8 y 12 horas, y se acompaña de problemas a la hora de levantarse. La calidad real del sueñonocturno es normal. La somnolencia excesiva durante las horas habituales de vigilia toma la forma de siestas intencionadas o de episodios de sueños inadvertidos, Las determinaciones objetivas demuestran una somnolencia fisiológica aumentada. Las siestas durante el día tienden a ser relativamente largas, a menudo duran 1 hora o más.

NARCOLEPSIA

La característica esencial de la narcolepsia es la aparición recurrente e irressistible de sueño reparador, cataplejía e intrusiones recurrentes de elementos característicos de la fase REM en el período de transición entre el sueño y la vigilia. La somnolencia del individuo disminuye típicamente tras el ataque de sueño y sólo reaparece varias horas después. Los ataques de sueño han de ocurrir diariamente en un período de al menos 3 meses para poder establecer el diagnóstico, aunque la mayoría de los individuos manifiesta haber padecido ataques de sueño durante muchos años antes de solicitar ayuda terapéutica. 

Aproximadamente el 20-40% de los individuos con narcolepsia presenta asimismo imágenes que recuerdan mucho los sueños justo antes de quedarse dormidos (alucinaciones hipnagógicas) o justo después de despertarse (alucinaciones hipnopómpicas). La mayor parte de las alucinaciones relacionadas con el sueño son de carácter visual e incorporan elementos del entorno real. Por ejemplo, estos individuos describen la aparición de objetos a través de grietas en la pared o imágenes (sensación de estar volando).

TRASTORNO DEL SUEÑO RELACIONADO CON LA RESPIRACIÓN 

La característica esencial de este trastorno es una desestructuración del sueño que da lugar a somnolencia excesiva o menos frecuente a insomnio, y que se considera secundaria a alteraciones de la ventilación durante el sueño (apnea del sueño o hipoventilación alveolar central). Esta desestructuración del sueño no se explica mejor por la presencia de un trastorno mental y no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia o de una enfermedad médica que produzca síntomas relacionados con el sueño a través de un mecanismo independiente de la ventilación anormal.

En estos individuos, el insomnio, los despertares frecuentes y el sueño no reparador constituyen motivos de consulta menos frecuentes que la somnolencia diurna en individuos aquejan dificultad para respirar en posición supina o al dormir. Entre las alteraciones respiratorias que tienen lugar durante el sueño en este trastorno se incluyen las apneas, hipoapneas, e hipoventilación. Se han descrito 3 formas de trastorno del sueño relacionado con la respiración: síndrome de apnea obstructiva del sueño, síndrome de apnea central del sueño y síndrome de hipoventilación alveolar central.

TRASTORNO DEL RITMO CIRCADIANO

La característica esencial de este trastorno del ritmo circadiano es la presencia persistente o recurrente de un patrón de sueño desestructurado que obedece a una alteración de la función del sistema de horario circadiano o a una mala sincronización entre el sistema circadiano endógeno de sueño-vigilia del individuo, por una parte, y las exigencias exógenas de espaciamiento y duración del sueño. A diferencia de otros trastornos de sueño primarios, el trastorno de ritmo circadiano no responde a una disfunción de los mecanismos generadores de sueños y vigilia.

El diagnóstico de trastorno del ritmo circadiano debe reservarse para cuadros clínicos en los que el individuo presenta malestar clínicamente significativo o deterioro social o laboral a consecuencia del trastorno del sueño. La capacidad de estos individuos a adaptarse a los cambios y requerimientos circadianos muestra amplias variaciones. Muchos de los individuos que presentan el trastorno del ritmo circadiano no solicitan ayuda terapéutica y no tienen síntomas lo suficientemente intensos como para permitir un diagnóstico.

PESADILLAS

La característica esencial de este trastorno es la aparición repetida de sueños terroríficos que despiertan al individuo, pasando éste a un estado totalmente vigil. Los sueños terroríficos o la interrupción sistemática del descanso nocturno provocan un malestar clínicamente significativo o un deterioro social o laboral. Este diagnóstico no debe efectuarse si las pesadillas aparecen exclusivamente en el trasncurso de otro trastorno mental o se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia o de una enfermedad médica.

Las pesadillas toman la forma típica de un sueño largo y elaborado que provoca una intensa ansiedad o terror. El contenido de estos sueños suele centrarse en peligros físicos inminentes para el individuo (persecuciones, ataques, heridas). En otros casos el peligro percibido puede ser más sutil, por ejemplo, fracasos personales o situacionales. Las pesadillas aparecen después de experiencias traumáticas pueden recrear una escena original, si bien la mayoría de ellos no hacen referencia a acontecimientos reales.

TERRORES NOCTURNOS

La característica esencial de este trastorno es la aparición repetida de teroores nocturnos, es de cir, despertares bruscos que suelen estar precedidos por gritos o lloros de angustia. Los terrores nocturno suelen hacer acto de presencia durante el primer tercio del sueño y prolongarse por espacio de 1.10 min. Estos episodios se acompañan de activación vegetativa y manifestaciones de comportamiento de miedo intenso. Durante el episodio, es difícil despertar o calmas al individuo. De todas formas, si éste consigue despertarse, no recuerda nada del contenido de terror o bien sólo imágenes fragmentadas y aisladas. Al levantarse por la mañana, es típica la amnesia sobre lo acontecido durante la noche. Los terrores nocturnos muestras una disminución significativa en el individuo en el ámbito social o laboral o de otras áreas importantes del individuo. No deben diagnosticarse terrores nocturnos si estos episodios son producidos por respuestas fisiológicas directo a sustancias o de una enfermedad médica. Los terrores nocturnos también se denominan terrores del sueño o pavor nocturnus.

SONAMBULISMO

La característica esencial del sonambulismo es la existencia de episodios repetidos de comportamientos motores complejos que se inician durante el sueño y que implican que el individuo se levante de la cama y empiece a andar. Los episodios de sonambulismos suceden durante las fases de sueño con actividad EEG lenta y, por lo tanto, suelen aparecer en el primer tercio de la noche. Durante estos episodios el individuo presenta una disminución del estado vigil y de la reactividad a los estímulos, mirada fija y perdida, y una ausencia relativa de respuesta al diálogo o a los esfuerzos que emprenden los demás para despertarlo.

TRASTORNO DEL SUEÑO DEBIDO A UNA ENFERMEDAD MÉDICA

La característica esencial de este trastorno es la presencia de alteraciones prominentes del sueño que revisten la suficiente gravedad como para merecer una atención clínica independiente y que se consideran secundarias a los efectos fisiológicos directos de una enfermedad médica. Entre los síntomas que caracterizan este trastorno cabe citar insomnio, hipersomnia, parasomnia o una combinación de todos ellos. Para efectuar el diagnóstico de trastorno de sueño debido a una enfermedad médica debe haber una historia clínica, exploración física  y unos hallazgos de laboratorio que confirmen que la alteración es una consecuencia fisiológica directa de una enfermedad médica.